Anasayfa > Güncel Yazılar > Bir "Tıp Felsefesi" İçin Derkenar (II): Taşra, Hikâye ve Ötesi

Bir "Tıp Felsefesi" İçin Derkenar (II): Taşra, Hikâye ve Ötesi

Özen B. Demir

15 Temmuz 2018

Bilgin/bilgiç pozlarıyla "doktorluk"tan ziyade, hekimliğin bilgelik erdemlerinin neşvünema bulabileceği olanaklar, Hipokratik tıp anlayışına içkin gibi gözükmektedir. Biraz da anakronik olma riskini göze alan bir olanaklılık arayışı veya bir okuma biçemi ile ortaya serilebilir. Kökeni itibarıyla Hipokrat'a atfedilen "prognoz", izlem veya hastabaşı gözlem faaliyeti, onu bizatihi modern birinci basamak hekimliğin prototipi kılıyordu aynı zamanda. Tababet pratiği, Eski Yunan'da, büyü-din temelli hekimliğin ortamı olarak şifa tapınakları dışında, hastanın başucunda (bedside) ve genişçe bir süre zarfında icra ediliyordu.

Aynı meyanda Yunan kültürünün insan vücudunun diseksiyonunu (teşrih) yasaklamasıyla derin anatomi bilgisinin olgunlaşmayışı, hastanın doğal güçlerin kaynaştığı bir denge durumu (Pisagoryen kavrayış temelinde isonomia denilen o harmoniyi idealize eden suyuk veya humor öğretisi) temelinde çok-yönlü ve holistik değerlendirilmesini öne çıkarıyordu.

Kadim bir tıbbi deyiş, hastanın, tam da "hasta yatağı"nda olduğunu söyler. Yerinde görülmesi gerekir. Söz konusu yer, ille hastane veya klinik uzamı olmak durumunda değildir. Nitekim Oliver Sacks, derin değişime uğrayan kişiliklerin ve dünyaların keşfedilmesinin muayenehanede ya da tedavi odasında yapılacak bir şey olmadığından söz ediyordu:

"Fransız nörolog François Lhermitte bu konuda özellikle duyarlıdır, hastalarını klinikte gözlemlemek yerine onları evlerinde ziyaret eder, lokantaya ve tiyatroya götürür, birlikte dolaşmaya çıkar, mümkün olduğunca yaşamlarını paylaşmaya çalışır. Bu tavır, pratisyen hekimler arasında yaygındır, ya da yaygındı. Babam doksan yaşında emekliye ayrılma muhasebesi yaparken ona ‘Hiç olmazsa ev ziyaretlerini bırak,’ dedik. Şöyle cevap verdi: ‘Hayır, ev ziyaretlerine devam edeceğim; onun dışındaki her şeyi bırakacağım.’"

Batı’da “genel pratisyenlik” olarak anılan şey, bizdeki pratisyen hekimlik, bir vakitler başlıca “hükümet tabipliği” karşılığında olmak üzere, hepsi de birinci basamak sağlık hizmetlerine karşılık düşen bir dizi içeriğe, tanıma sahip. Geçerken anımsıyorum, bir ara TTB özelinde yürütülmüş bir “Genel Pratisyenlik Enstitüsü” tartışması vardı… Türkiye’de, akademik koşullanmaların en yoğun hissedildiği, kariyer planlamasında asgari çıtanın görece en yüksek olduğu branş, kuvvetle muhtemelen tıbbiyedir. Bunun merkezî sınav sistemi, güvenceli iş arayışı veya ailenin garantörlüğü ile ilgisi olduğu gibi, tıbbiyenin devletlû karakteristiği gibi yapısal unsurlarla bir ölçüde ilgisi olduğu da muhakkak; o ki, bizdeki modernizasyon projesinin lokomotifi olarak anılan “harbiye-mülkiye-tıbbiye” sacayağı malumdur. Tıbbi pedagojide sıkça zikredilen o usta-çırak ilişkisi motifi, AKP’den sonra yükseköğrenimdeki o astronomik nicel artışla örselenmişse de, halen şu veya bu ölçüde işlerliğini sürdürüyor. Ustalar, çıraklarının en “kötü” ihtimalle birer “uzman” veya “mütehassıs” olup çıkacağını varsayıyorlar. Bu doğrultuda, bugüne bugün, pratisyen olarak meslek hayatını idame ettirmekte karar kılmış bir tıp talebesine rastlamak, rastlandıysa bile, bunun sebatkâr sürdürücülerine denk gelmek oldukça nadirattan sayılabilir. Sözgelimi, tam da o sayede, dostumuz Dr. Hande Arpat’ın onlardan biri oluşu, kaydedilmeye değer bir ilkeli-direngenliktir belki de. Örnekler çoğaltılabilir.

Bu örneklerden bir tanesinin de Ercan Kesal olduğunu düşünmek meşruiyet kesbedebilir. Uzun yıllar Ankara, Keskin, Bâlâ ve köylerinde hekimlik yapmış olan Dr. Kesal, Mihail Bulgakov [1891-1940] ile birlikte düşünülmesi belki daha da isabetli olabilecek bir verimin adıdır. Zira o da, ilamlı ve iradi bir taşra doktorudur ve meslekî öyküsüne sahip çıkarak bunu çok-yönlü sanatsal performanslarla donatır. Özellikle şu ifadeler, bu yakınlaşmanın ipuçlarını sunar: “Çok uzun zamandır kasabadaki tek doktor bendim. Her gelen doktor kısa bir süre sonra bir fırsatını bulup kaçıyordu. Bozkırın ortasında terk edilmiş gibiydim. Bin yıldır buradaydım sanki ve bin yıl daha kalacaktım” (Peri Gazozu, 2013, s. 133-138). Kesal, hekimliği bir sanat dalı olarak görür. Anektodal belleğiyle şavkır ve kendisi hakkında “ruhumuzun röntgenini çektiği”  sık söylenir. “Mesleğim gereği birçok hikâye gelip bana yapışıyor zaten. Bu hikâyelerin hepsi yazdığım metinlere ışık tutuyor,” der. Nitekim 2013 yılındaki bir mülakatında da “Ben hastalarımın sır kâtibiyim,” diyecek ve Cin Aynası’nın (2016) hemen girişinde de buna paralel olarak şu satırlara yer verecektir: “Hekimlik için olmazsa olmaz kurallardan birincisi hastanın ‘sır kâtibi’ olmaktır. Yazar ya da hekim kimliğimle yaptığım iş, sır kâtibi olarak biriktirdiklerimi, sırra iman ederek ve onların arzuhâlcisi olduğumu bilerek, yeniden yazmak olmuştur.” Hekimliği (otantik anlamıyla) bir sanatkârlık olarak görmesinin yanında, “bilgelik” niteliğinin de altını defaatle çizecektir: “Şimdi bizim ihtiyacımız olan şey, bilgiden daha çok bilgelik; çünkü modern tıp, teknolojiye esir oldu. Doktoru tezgâhtara, ilaç ürünlerini pazarlayan bir tür teknisyene dönüştürdü.” Bir başka mülakatından: “Bilgiye değil bilgeliğe iman edilmeli. Hekimler kendilerinin de potansiyel hastalar olduklarını bilmeliler. Hekim; hasta, hasta yakını ve hekim üçlüsü olan bir sacayağının sadece bir parçası olduğunu unutmamalı. Bilginin iktidarından vazgeçmeli. Hastanın vücuduna izinsizce ve pervasızca girme serbestiyetini sorgulamalı.”

Bu, Bulgakov'un öykülerinde de resmedilen bir motiftir. Genç Bir Doktorun Anıları'nda, hekimin yelkenlerini suya indirerek zaman zaman bir terapötik nihilizme savruluşunu görürüz: "Şimdi lambanın ışığında, gecenin o saatinde, bu ücra yerde gerçek bilginin ne demek olduğunu anlıyordum." Bilginin tabiatı, gerçekte ne bil(in)diği ve de tıbbi nedenselliğin girift ilişkiselliği üzerine kafa yormayan, hastasıyla ilişkisinde "bilgelik" erdemlerinin yolcusu/talibi olmayan her hekim, Jules Romains'in (1885-1972) Dr. Knock yahut Tıbbın Zaferi isimli satirik piyesinde (1923) vücuda gelen "doktor" tiplemesine savrulma tehlikesini taşıyacaktır tam da: Dehşetengiz şarlatanlık jestleriyle herkesi nasıl da (ve meğerse) hasta olduğuna ikna ediyordu?

Bu anlamda, Dr. Ercan Kesal'a ait şu ifadeler de not edilmeli:

“Masanın arkasına geçip, ‘Sen ne anlarsın, iç şu hapları’ diye iktidar kurmaktan vazgeçmek lazım. Sağlık sistemi yine kapitalist saiklerle bir pazar hâline getirilmiş durumda; hekim de onun satış elemanı. Bunu aşmanın yolu, bu bilginin iktidar aracı gibi kullanılmak yerine hastayla bir yolculuğa dönüştürülmesidir. Böylece hekimlik de zanaat olmaktan çıkıp sanat hâlini alır.”

Kesal, aynı zamanda sosyal antropoloji eğitimi de almıştır ve bu yönüyle burada savunusunu icra ettiğim şeyi tamamlar: “Antropoloji o zamana kadar belki bir parça dağınık gibi duran tüm öğrendiklerimi bir araya getirdi, toparladı. Böylece dünyaya farklı bir açıdan bakma ve değerlendirme şansı verdi.” 1980’lerde mecburi hizmet kapsamında Ankara’nın Keskin ilçesinde hükümet tabipliği yapmıştır ve bir dönem için Beyoğlu’nda belediye reisliğine namzet olmuş, mahallede “yoksulun-yetimin barınma ve sağlık hakkının” peşine düşmüştür. Nitekim bir novellasını da, hekimin kendiliğinden (ve kendinden menkul) bir kanaat önderi olarak portresini çizmeye hasretmiştir: Nasipse Adayız’da (2015) yerel seçimlerde bir partiden belediye başkanı adayı olmak için başvuruda bulunan (“aday adayı”) bir doktorun başından geçenler aktarılır. Pazarlıklar, küçük hesaplar, yağdanlıklar, operasyonlar ve dümenler ile giden ikbal hesaplarını bütün hararetiyle yaşatan trajikomik bir anlatı sunarak, bir tesadüf eseri siyasete girmek telaşına düşen Doktor Kemal’in siyasetin o haşin çarklarındaki savruluşlarının hikâyesini resmeder. Doktor Kemal, yerli ve aşina bir homo medicus tiplemesi olarak, artık istese de yakasını sıyıramadığı bir hayhuyun parçası haline gelir; bir girdabın içinde debelenir durur, oradan oraya sürüklenir. Sistemin çürümüşlüğü ile zehirleyici iktidar hırsı kol koladır romanda. Kahramanımız taşra siyasetinin sert sularında toydur, işbilmezdir, belki de masumdur; fakat hamartia tabir edilebilecek karakteristik zaafları da ortadadır. Bu da hekimi kuşatan geniş ölçekli bir ahvalin neticesi olabilir:

“Hekimliği sıradan bir teknisyenlik hâline getiren kapitalist sağlık düzeninin toplumsal ve politik bakiyesi [olarak] yaptığı işin insanı anlamak ve yol arkadaşlığı yapmak olduğunu unutan bir hekim, hastasına bir nesne gibi davranmaktan çekinmez. Onu anlayamaz, diğerkâm olamaz. Sorumluluk duygularından, vicdanî yükümlülüğünden ve kendine olan saygısından vazgeçmiş herhangi bir meslek mensubu en olmadık şeyleri yapabilir, yapar.”

Ercan Kesal, ezcümle, bir taşra hekimi olarak temayüz eder. Nitekim senaryosunun omurgası (sinopsis) tam da kendisine ait olduğundan, Bir Zamanlar Anadolu’da (2011) filmindeki Dr. Cemal’in yerine koyarak da somutlaştırabiliriz onu. Bir yönüyle yerli olduğu kadar evrensel de olan bir tiplemedir taşra hekimi. Dilerseniz kır, köy, kasaba hekimliği de denebilir buna. Bu müessesenin sürüyor oluşu, bir ölçüde “kır”ın (olanca gayretkeşlikteki kontra-atağa karşın) henüz tam olarak tasfiye edilememiş oluşuysa, bir diğeri de 1.000 kişiye düşen hekim sayısının OECD ortalamasının halen çok altlarında [3,3’e karşılık 1,8] oluşudur.

Şuradan sürdüreyim. Son zamanlarda, meğerse 2004'ten bu yana süregelen Doc Martin dizisine merak sarar gibi olduysam da, aradığımı pek bulamadığımı neyse ki erken fark ettim. Sinopsisi şöyle: Bir anda ortaya çıkan kan korkusu nedeniyle huysuz cerrah, şehirdeki muayenehanesinden ayrılarak tuhaf insanların yaşadığı bir sahil kasabasında taşra doktoru olur ve olaylar gelişir… Mizahi unsurlar, beceriksizlikler, iletişim aksaklıkları ile giden bir Anglosakson güldürüsü, meseleyi derinleştirme olanağını da kısmen baltalıyordu. Evet, bir İngiliz yapımı bu. Pratisyen hekimlikle birlikte düşünüldüğünde, tevekkeli değil. Niçin olabilir?

Modern tıbbın altın çağı insülin (1922), penisilin (1928), kortizon (1935) ve sentetik östrojen (1936) gibi çok önemli biyolojik ajanların keşfinden itibaren yirminci yüzyılın ortalarına dek hakimiyetini korumuştu. Uzmanlığı yücelten ve bunu her tıbbiyeliye nomos olarak dayatan “dikey” yapılandırılmış bir prestij dönemi idrak ediliyordu. 1960’lı yıllardan itibaren bazı şeyler değişmeye başladı. Sanayi devriminin beşiği de olan İngiltere’de, geçtiğimiz asrın ortalarından Thatcherizm dönemine dek bu kez genel pratisyenlik altın çağını yaşamıştı. Önemli bir figür olarak Macar psikanalist Michael Balint (1896-1970) de, pek çok psikiyatrik bozukluğun genel pratisyenler tarafından yönetildiğine dikkat çekiyordu. S. Ferenczi ile birlikte çalışmış, nesne ilişkileri kuramı üzerine yoğunlaşmış, sonrasında psikosomatik tıbba eğilmişti. Macaristan’daki radikal sağ-kanat hükümetinin zulmü dolayısıyla 1939’da İngiltere’ye taşınacaktı. 1950’ler başladığında, yirmi beş sene evvelinde Macaristan’da genel pratisyenlerle başlattığı “destek grup” çalışması etkinliklerini orada da sürdürecektir. Bu minvalde Tavistock Kliniği’nde devşirdiği deneyimleri, başyapıtı da olan Hekim, Hastası ve Hastalık (The Doctor, His Patient and The Illness) başlıklı eserinde paylaşacaktı, 1957 yılında. Genel pratisyenliğin (terapötik ilişkinin merkezî karakterde olduğu) bağlamını keşfe koyulmuştu. Hasta-hekim ilişkisini tahlil ediyordu. Genel pratisyenlik her ne kadar teknik gelişmelerle sofistike, multi-disipliner ve emek-yoğun bir hal almış olsa da ve bu faktör bizatihi hasta-hekim ilişkisinin doğasını dönüştürmüşse de, psikanaliz müktesebatının temin ettiği avantajla hastalığın psikososyal boyutlarını soruşturuyordu. Hekimin empatik farkındalığını anahtar bir konuma oturtuyordu. Aile hekimliğinin ve genel tababetin tıbbi bakımın faal ve önemli bir yanı olarak yeniden tanımlanmasına ve bir akademik disiplin haline gelmesine aracı olmuştu. Örnekse, John Berger ve Jean Mohr’un, 1960’ların ortalarında pratisyen hekimliğini icra eden Dr. J. Sassall’ı resmettiği eserlerinde bunu net olarak teşhis edebiliriz: İnsan hayatının değeri üzerine tefekkür sahibi olan, her hafta üç önemli tıp dergisini en ince ayrıntısına dek okuyan ve eğitsel kurslara devam etme gayretinde olan bu hekim, bir tür “havari” olarak karşımıza çıkar: Hastanın aklındaki somut ama tam olarak formüle edilmemiş kardeşlik duygusunu karşılayan bir tutum içindedir ve hastalarını tanımaya çalışmaya dönük tükenmez bir iradesi vardır. Erdemleriyle ve söz konusu hamartiadan sakınabilmesiyle bir tür minör hekim olarak düşünebiliriz onu.

Minör hekimlik denince, girişte ismi geçen Oliver Sacks'ı yâd etmemek mümkün olmaz. Oliver Sacks, denildiğinde ise bu kez bir durup nefeslenmek gerekir. Ufuk açıcı deneyselliği, vakaların tarihsel hafriyatını icrası, insana ne’liğini sorgulatan sıradışı paylaşımları, tanıklıkları, kendi hastalık deneyimleri ve hastalarını tam da bir “yaralı şifacı” olarak kavrayışı ve nihayet ölüm döşeğine dek varan yazar emektarlığıyla başlı başına bir baobab ağacı olarak Oliver Sacks (1933-2015) gerçekten de özgül ve özerk bir çalışmayı, hele ki Almanların Festschrift dediği türden bir eseri çoktan hak ediyor. Dört tane rol model tayin etmişti kendisine, meslektaşları arasından: Hughlings Jackson, Kurt Goldstein, Henry Head ve A. R. Luria. “Klinik nörolojinin en temel ve vazgeçilmez isimleri” olarak selamlıyordu onları. Bu isimlerin ortak paydası ise hastalara ve onların problemlerine, bunları somut düzeyde nasıl alımladıklarına (üstelik de şairane bir dikkatle) yoğunlaşmalarıydı. Özellikle de nöropsikoloji, anlatısallık, vaka hafriyatı ve interdisipliner bütüncül kavrayışlardan söz ediyorsak, A. R. Luria'nın, yani Sacks'ın da her fırsatta hayranlıkla andığı (ve de meşhur Vygotsky'nin de mesai arkadaşı olan) Luria'nın bir “romantik bilim” ürünü olduğunu söylediği o harikulade öncü eserini zikretmeliyiz (Sovyetler'de yaklaşık altmış yıl beklemiştir günyüzüne çıkmayı): The Mind of a Mnemonist. Nitekim Sacks da, akademik kumkumalıktan ve hantal birtakım atıf sistematiklerinden ziyade, vakaların öykülemeci tarihçesine eğilmeyi seçmişti. Bunu, 1970'teki Migren eseriyle başlayıp ölümüne dek inatla ve tutkuyla sürdürmüştü. Hipokrat'tan mülhem bir kavrayışla, tasvir gücü oldukça gürbüz bir hastalıklar kroniği (olgu öyküleri) resmediyordu ve o meyanda güncel durumu sorguluyordu:

“Hastalıkla ilgili bu tip [patolojik] tarihçeler, her ne kadar doğal bir süreci yansıtıyor olsa da, bize, kişinin hayatı hakkında bir şey söylemez. Kişinin, hastalıkla savaşarak hayatta kalmaya çabalarken neler yaşadığını açıklamaz. Dar anlamda, [âhir zamanlara ait] bir vaka tarihçesinde özne yoktur. Modern vaka tarihçeleri de özneyle dolaylı olarak bağlantı kurar ve kişiye sıradan bir isim verir (21 yaşındaki trizomik albino, gibi). Bu isim insanı anlattığı gibi pekâlâ bir fareyi de anlatabilir. Üzülen, acı çeken, savaşan insanı, unutulan insan öznesini yeniden ortaya çıkartmak için vaka tarihçesini, derinlemesine bir hikâyeye dönüştürmek gerekiyor.”

Oliver Sacks'ın barındırdığı Benjaminesk olanak da nitekim burada yüzümüze çarpar: Dilin kökenlerinden koparılarak Aydınlanma'dan günümüze nominalistik bir dereceye indirgenmesi, dilin anlatısal deneyiminin özellikle I. Büyük Savaş sonrasında kayboluşu, giderek değişen ilişkilerin zamansal yıkımı, masal veya hikâye gibi deneyimi uzaklardan bugüne taşıyan türlerin yerini alegorik ve enformatik bilginin alması gibi unsurların gölgesindeki tababet ve bir “hikâye anlatıcısı” olarak Oliver Sacks, karşıdan bakıldığında kusursuz bir tezat gibi gözükür sahiden de. Kişiyi ve kişiliği bizatihi klinik pratiğine katabilmesiyle, çoktan sırra kadem basmış bir geleneği diriltmeye çalışan bir nöro-antropolog, başlı başına bir yaşam esteti olarak Sacks, tıp felsefesindeki antropolojik geleneğin (V. E. von Gebsattel [1883-1976] ve Erwin Straus [1891-1975]) ayırıcı niteliklerini taşıyordu: Kartezyen düalizmin reddiyesi, tıbbın mekanistik yaklaşımdan koparılarak “insan kişisinin bir bilimi” telâkki edilmesi ve hastalığın doğasına ilişkin kapsamlı bir kavrayış çabası. Fenomenoloji özelinde “betimleme” mesaisinin tıbbi pratik açısından Karl Jaspers tarafından vaktiyle değinilmiş olanaklarını doğrular şekilde, “[B]enim olgu öykülerim tipik olarak bir karşılaşma, bir mektup, bir kapı çalınmasıyla başlar; çok daha genel bir araştırmayı kışkırtan budur: Hastaların yaşantılarını betimlemeleri,” diyecekti. Kendisini bilgeliğe taşıyan unsur tam da bu olmuştur zaten: “Hastalığı muayene ederken anatomi, fizyoloji ve biyolojiye ilişkin bilgelik kazanırız; hastalığıyla birlikte bir insanı muayene ederken ise yaşama ilişkin,” diyordu. Her insanın biricikliğini öylesine derinlikle benimseyebilmiş, kendi tabiriyle “hissî (sentient) bir varlık ve düşünen bir hayvan” olarak bir bilge-hekim portresiydi. Tabiata, yaşamın o içkin biyolojisine, anlatısallığa ve müziğe olan tutkusuyla şavkıyordu. Sacks, “medicus curat, natura sanat” aforizmasında cisimleşmiş o Hipokratik geleneğin ahir zamanlardaki özümleyicisi ve sürdürücüsüdür. Ayın geleneğin modernitedeki yegâne temsilcisi olan o filozof hekim (hakîm) Dr. William Osler'dan -handiyse- el almıştır. Osler'ın anahtar kavramı olan aequanimitas'ın, itidal ve ölçülülüğün vücuda gelmiş timsalidir. Yine Sacks, bütünüyle, gerçek bir hekim olabilmek için kişinin tedavi etmeye kalkışacağı bütün hastalıkları, tanı koymayı üstleneceği ve hüküm saçacağı bütün kaza ve hasarları yaşamış olması gerektiği şeklindeki Platonik yasaya kulak vermiş gibiydi...


tababet taşra