Anasayfa > Güncel Yazılar > Karaciğerim, Kaslarım ve Ben: Günümüz Tıbbî ve Terapötik Ethosu Üstüne [I]

Karaciğerim, Kaslarım ve Ben: Günümüz Tıbbî ve Terapötik Ethosu Üstüne [I]

Özen B. Demir

25 Eylül 2019

Bu ülkede korkunç bir salgın hastalığın baş gösterdiğini varsayalım. Ebola? AIDS? Kolera? Hiçbiri değil. Çok daha ölümcül ve yıkıcı bir hastalık... neo-liberalizm! [N]eo-liberalizm, tüm insanlığı tehdit eden bir salgın.

— Marcos’un alter-egosu olan gezgin şövalye Durito, 17 Temmuz 1995.[1] 

“Böbreklerim ağrıyor,” diyerek girdi hasta. Girdiği yer, nefroloji polikliniğiydi. Hekim, “Fakat gösterdiğiniz yer böbrek değil, mide ve çevresi,” deyiverdi. Hasta “pardon” diyerek gerisingeri çıktı ve gastroenteroloji polikliniğinden sıra alarak beklemeye başladı.

Bir diğer hasta, bedeniyle alakalı yakınmasını gayet medikal terminolojiye sadık kalacak bir sözdağarıyla anlatmaya koyuldu. Hekim sordu, o yanıtladı. O sordu, hekim yanıtladı. Derken klinik kararın tam eşiğinde iken, okuryazar hasta, “konvansiyonel yahut Ortodoks olmayan, ana-akım dışı doğal bir tedavi”nin mümkün olup olamayacağını merak ediverdi…

Hakikat-sonrası ahvale yaraşacak ölçüde, muazzam boyutlarda ve çoğu kere bilim-dışı zırvalıklara meyleden bir sağlık tüketimi furyasının tam ortasındayız. Bu, 1980’lerin başına dek uzanan bir silsilenin devamı. Dünya Bankası, Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Para Fonu, Türkiye Cumhuriyeti Devleti; evet bütün bu majüsküllü organizasyonlar “reform” tasallutu altında eşgüdümle bunu istedi. Derhal ihtar geçelim ki bu, basmakalıp bir anti-emperyalist söylemin çok ötesinde olgusallık barındıran bir gerçekliktir; ve nihayet, eleştirel düşüncenin meşruiyeti açısından, uluslararası finans kuruluşlarının ve genel olarak dünya kapitalist sisteminin Türkiye’deki siyasal karar alma süreçlerinden, sağlık/eğitim/tarım/sanayi gibi alanlardaki tek tek “siyasa”larda yürütülen programlara kadar nüfuz eden belirleyiciliğinden söz etmek gerekir. Bu, ahir zamanlarda ekonominin depolitize edilmesine direnmenin belki de yegâne entelektüel yoludur.

Türkiye’de 2003 yılında yürürlüğe sokulan Sağlıkta Dönüşüm Programı [SDP]; öngördükleri, global örgütlenişi ve yakıcı çıktılarıyla bugüne dek kâh çalışma ekonomisi, kâh sosyal güvenlik ve finansman veya sağlık güvencesi, kâh toplum sağlığı [gıdaya tahakküm, suyun ticarileşmesi, iklim adaletsizliği, ekolojik yıkım vd.], kâh işçi sağlığı ve iş güvenliği, kâh insan hakları ayrımcılığı veya sağlık ve fikrî mülkiyet hakkı, kâh ekonomi-politik, metalaşma/proleterleşme/sömürü, dönüşen emek süreçleri ve devlet-sermaye ilişkisi, kâh sosyal politikalar [emeklilik, yardım uygulamaları, bakımevleri, yerel yönetimler vd.], kâh halkla ilişkiler, sağlık turizmi, sağlık haberciliği ve medya aygıtı açılarından eşelendi ve tezler, dergi ciltleri, makaleler, tebliğler ile belli bir literatür oluştu. O kadar çok sayıda ve yetkinlikle teşhir edildi ki, uzatmak yersizdir. Özetlenirse: Kamu-özel ortaklıkları ve kamu hizmetlerinin özel sektörce sunulması [taşeronlaşma], merkezî kurumlarının idari ve mali yönden özerkleştirilerek [desantralizasyon] birer işletme haline getirilmesi, sözleşmeli istihdam, hizmetin finansman ve üretim-sunum ayaklarının birbirinden ayrılması, başvuruya dayalı ve izleyici/koruyucu yerine tedavi edici hizmetlere odaklı aile hekimliği uygulaması ile birinci basamağın tasfiyesi, güvencesiz iş statüsü ve performansa dayalı ücretlendirmenin yaygınlaştırılması, GSS primleri ve poliçelerle giden bir sigortacılık, “maliyet paylaşımı” adı altında kullanıcıların cepten ödemeye [katkı/katılım payları, ödentiler ve özel kurumlardaki “ilave ücretler”] özendirilmesi, “verimlilik”, “tercih” ve “müşteri memnuniyeti” vurgusu gibi unsurlar doğrultusunda sağlık hizmetlerinin devlet eliyle özel sermayeye açıldığı ve kâr hırsıyla [kullanım değerinden değişim değerine tanımlanarak ve hastanecilik, sağlık teknolojisi, ilaç patentleri gibi artı-değeri yüksek alanlara transferiyle] piyasalaştırılıp pazar ekonomisine devredildiği, rekabete açıldığı bir dönemdeyiz.[2]

Esasında varılan menzilin evrensel adı “sıhhileştirme” veya “sağlık ideolojisi”dir [healthism]. Kökensel olarak [doktorların veya sağlık profesyonellerinin tekil güçleriyle tamamen ilgisiz biçimde], iktidar odakları açısından elverişli olduğunu ispatlayan söz konusu dört yol istikametinde tıbbın nüfuz alanının hastalıkları tedavi etme olgusunun çok daha ötesine taşınması, “daha çok” ilkesinde somutlaşan bir tür sağlık kültürü, fetişizmi, saplantısı veya ideolojisi olarak “healthism”in yükselişine tekabül eder. Bu kavrayış, adına medikalizasyon [tıbbîleştirme] denen şeyden daha havadar bir analitik pencere aralar.

Sağlık ideolojisinin, günümüzde sağlık etrafında üretilmiş olan sistemik epistemoloji ile yakın bir irtibatı vardır. Gerçekten de sıhhileştirme veya sağlık ideolojisi, küresel sağlığı sevk ve idare eden uluslararası kurumların bildirge ve sözleşmelerinde, keza etik kodlarında imal edilmiş bir epistemolojiyle rezonansa girer. Sağlığın desteklenmesine/geliştirilmesine [health promotion] ilişkin görüşler, üç ana perspektife ayrılarak irdelenebilir. Bunlar sırasıyla koruyucu/önleyici [prevention], katılımcı [participation] ve güçlendirmeci [empowerment] perspektiflerden oluşur. İşte, sonuncu perspektif, tam da sağlık ideolojisinin kalbine giden reformist değerler dizgesinin taşıyıcısıdır.

Topu şuraya sürerek devam edelim: İnsan öznesini bitimsiz bir tüketim edimine koşullayan sinsi bir boyunduruk biçiminde işleyen sağlık ideolojisinin yerleşikliğini sağlayan esaslı bir etmen de, sağlık piyasasının, klasik burjuva serbest piyasasında kendine özgü dinamiklere sahip olmasıdır. Özetlenirse, klasik burjuva ekonomisinde kapitalist işlerliğe ilişkin ana dinamikler şu şekilde karşımıza çıkar: Tüketicinin üretim ilişkileri içindeki nesnel konumu ile toplumsal gereksinimleri tarafından belirlenen talep eğilimleri, kâr elde etmeye yönelik arz eğilimleri, üreticiler-arası rekabet, sonuçta ortaya çıkan arz/talep dengesi... Bununla birlikte, aynı kapitalist ekonomik yapılanma bünyesinde [bile] sağlık hizmetleri, diğer ticari mallardan belirgin biçimde ayrılır. Öyle ki bu alanda gereksinimi ve talebi üreticiler [hekimler] yaratır. Tüketiciler bilgisizdir [imperfect information] ve tercihleri hekimler tarafından örgütlenir. Talep esnekliği yoktur; talepler belirsizdir [uncertainty of demand]. Tekelleşme [monopoly], öngörülemezlik/rastlantısallık ve de dışsallıklar [externalities], son tahlilde de negatif-dışsallık vardır. Rekabetçi bir neo-klasik ekonomi piyasasında kendi içine kapalı fiyat sinyalleri, tüketici talepleri, üretim maliyetleri döngüsü, fiyatlamada herhangi bir eksikliği, dış müdahaleyi ve de dışsallığı bertaraf eder. Oysaki ister pozitif [aşılama/bağışıklama], ister negatif [çevre kirliliği] olsun, dışsallıkla iç içe oluşu, sağlığı, sosyal refah skalasında sarsılmaz bir konuma oturtur. Yine, sağlık sektöründe, diğer mal veya hizmetlerde oldukça net tanımlanmış olan, tüketim kararlarına ilişkin kategorik bir mülkiyet hakkı ve tabii onun evvelinde beklenen fayda [utility] ile ona atfedilen değer zincirlemesi yok gibidir; oldukça sınırlıdır. Sağlıkta, sektörün kendine has dinamikleri yüzünden, esas olarak da hekimin, hem hizmet sunan hem de talep eden pozisyonunda oluşu [arzın talebi yaratması] nedeniyle klasik veya neo-klasik anlamda bir serbest piyasanın mevcut olmadığı, müdahalenin [salt devlet eliyle değil, örneğin sigortacılık eliyle de] zorunlu-gerekliliği, kısacası sektörün kamusal nitelikleri, değme kapitalist aktörler veya endüstriyel mümessiller tarafından [bugün bile] ikrar edilir haldedir. Bu anlamda sağlık hizmetlerinin bütün o kapitalist ilişkiler ağı içindeki konumunun kendine özgü tabiatı, kısacası “denge” halinde olduğu varsayılan serbest piyasa ilişkilerine büsbütün emanet edilemeyeceği ve klasik denge teorisi ile ele alınamayacağı gayet alenen belirtilir.[3] Bu tablonun incelikli bir numunesi de şudur: SSK, Emekli Sandığı ile Bağ-Kur’un, 2006’da yayımlanarak yürürlüğe giren 5502 sayılı SGK Kanunu ile GSS çatısı altında birleşmesi, yani sigorta sisteminin tek bir şemsiyede toplanması olgusu, dahası SGK’nın reçete provizyon sistemi olan MEDULA, yine kişisel sağlık veritabanı olarak “e-Nabız” gibi yeniliklerin türetilmesi, [bütün o popülist mitolojinin aksine] haddizatında bir özelleştirme hazırlığından başka bir şey değildi. Halen dahi özelleştirilemediyse bu, sistemin, tüketim sağanağı ile talep hücumuna yanıt verebilme kapasitesinin kıtlığı nedeniyle “batma” alarmları verip durmasındandır. Bu durum, doğallıkla, şirket rasyonalitesi nazarında yeterince “iştah kabartıcı” değildir.[4]

Söz konusu özgül mahiyeti, tarihçi Fernand Braudel de teslim ediyordu: Ekonominin kaçınılmaz olarak birtakım belirleyici sorunlar aracılığıyla yönlendiğini, devlet sisteminin de söz konusu “sorunların işlevinde örgütlendiğini” ve tabiatıyla toplumsal sorunlarla karşı karşıya geldiğini anımsatıyordu. Şunu soruyordu: “Sınırlı da olsa, bir ekonomi yönetimi, belli bir sosyal yönetim olmadan düşünülebilir mi?” Bu demektir ki, devletin toplumsal örgütlenmeye düzenleyici müdahalesinden büsbütün kaçınmak pek mümkün gözükmez. Braudel, bir federal yapılanma olarak ABD’den verdiği örnekle, bir mukayese adına sözü sosyal politikaya ve ücretsiz-eşitlikçi sağlık hizmeti sunulan Sovyet rejimine taşır. Nihayet ABD özelinde, New Deal’dan[5] itibaren kamu otoritesine toplumsal adalet tesisi bahsinde atfedilen önemin/rolün çoğaldığına ilişkin şu saptamayı yapar: “Sorumlu kişilerin çoğu, bir Amerikan sosyal politikasının arzuya şayan ve kaçınılmaz olduğunu düşünmektedir. Aynı zamanda kamuoyunun evrimi, sorunun bilincine varılmasını teşvik etmektedir.”[6]

Tam da bu özellikleri nedeniyle, sağlık, sosyal refah devletin sönümlenmesinin analizinde de göstergesel bir önemin taşıyıcısıdır; bir tür yapısal imleçtir. Nitekim Pierre Bourdieu de bu noktaya değiniyordu:

“Refah devletinin [welfare state] düşünsel temellerini, özellikle de [iş kazasında, hastalıkta ya da sefalette] ortak sorumluluk kavra­mının, toplumsal [ve sosyolojik] düşüncenin şu temel kazanımını yıkmaya yönelerek kendi kendini gerçekleştiren şu kehanet tü­rünü, ‘bireyciliğin dönüşü’ diye adlandırılan şeyi düşünüyorum. Bireye dönüş, aynı zamanda onun mutsuzluğunun tek so­rumlusu olan ‘kurbanı’ kınamaya ve ona ‘self-help’i öğütleme­ye de izin veriyor, ve tüm bunlar durmaksızın yinelenen şirketin vergilerini azaltma gereksinimi maskesiyle yapılıyor. [...] Neoliberalizm, sosyal refah devletini, yani devletin sol elini [ki bunun kültürel ve ekonomik açıdan yoksun durumda ve egemenlik al­tında olanların, kadınların, damgalanmış budunların çıkarları­nın güvencesi olduğunu göstermek kolaydır] yıkmayı amaçlar. Buna en iyi örnek olabilecek durum, neoliberal politikanın, hastaların ve hastalıklarının sayısının artmasına katkıda bulunarak [sefalet -yapısal nedenler- ve hastalık arasındaki karşı­lıklı bağıntı yoluyla; alkolizm, uyuşturucu, suçluluk, iş kazala­rı, vd.] ve tıbbî kaynakları, tedavi araçlarını azaltarak [yaşama umudu yıldan yıla azalan ülkeler] iki uçtan saldırdığı sağlığın durumudur.”[7]



[1] Subcomandante Marcos, Zapatista Hikâyeleri, çev. Ç. Dalay, İstanbul: Agora Kitaplığı, 2003, s. 46 ve 50. 

[2] SDP’nin önemini ve özgüllüğünü daha bir yerli yerine oturtabilmek için kökenini ve tarihselliğini ıskalamamak gerekir. Esasında, Devlet Planlama Teşkilatı’nın 1990’lardaki kalkınma planlarına ve yine kurumun özel ihtisas komisyon raporlarına yakından bakılacak olursa, “rasyonalizasyon” ve piyasalaştırma gibi motiflerin aynıyla yer bulduğu görülebilir. Verimlilik esasına uygun işletme ilkelerinin uygulanabilmesinden söz edilir. Sağlık kurumlarının işletmeleştirilmesi hedefi tayin edilir. Bakanlık ise sağlık hizmetlerinin plan ve denetim ayağını üstlenecektir. Özetle, oralarda dillendirilen ve dökümlenen manzume, SDP’nin öngördüğü ve hayata geçirdikleriyle büyük ölçüde örtüşmektedir ve kısaca, 1990’ların sonuna dek kuralsızlaşma, o yıllardan itibaren ise yeni kuralların yürürlüğe sokulması söz konusudur. Özcesi, sosyal güvenlik sisteminde 2006 yılında yapılan değişiklikler altmış yıllık sosyal güvenlik sisteminden köklü bir kopuş teşkil etmekle birlikte, bu değişiklikler, özellikle 1999 yılından beri aşama aşama gerçekleştirilen bir dönüşümün yeni halkalarıdır. 1998 IMF Yakın İzleme Anlaşması ile öngörülen ve daha sonraki “stand-by anlaşmaları” ile de sürdürülen sosyal güvenlik sisteminde yapılan parametrik değişikliklerle katkıların artırılıp yararların azaltılması, bireysel emeklilik alternatifinin yerleştirilmesi, sağlık hizmetlerinde katkı payları, ticarileşme ve özelleştirme şeklindeki yaklaşım, dönem hükümetlerinin tümü tarafından, “farklı hükümetler boyunca tek siyaset” prensibini haklı çıkaracak şekilde uygulanmıştır. Sosyal güvenliği tanımlayan sosyalliğin biçimlendiği gerçekliğin kapitalizmin üretim-dolaşım-bölüşüm-tüketim süreçleriyle organik bütünselliği içindeki analizine yönelen kimi çalışmalarda, yine, 1990’lı yılların ortalarından itibaren sosyal güvenlik sisteminde reform gerekliliği sistemin açık vermesine, yani para-sermaye yaratamamasına ve sosyal güvenliğin maliyetli oluşuna dayandırılması vurgulanır ve sosyal güvenlik sisteminin yapısal dönüşümünün ilk uğrağı olarak 1999 yılındaki [4447 sayılı yasa ile yapılan] mevzuat düzenlemesi zikredilir. Hâsılı, üstelemek pahasına, SDP’nin kökenini ve tarihsel sürekliliklerini ıskalamamak önemlidir – Bkz. Ö. B. Demir, Hekim ve Heybesi: Tıp, Bilim, İdeoloji, İstanbul: NotaBene, 2017, s. 59-60d.

[3] Bu özgün ekonomi-politik boyut, şurada görece genişçe açımlanmıştı: Ö. B. Demir, “Sağlık, Ekonomi-Politik, Teknoloji: Dr. House Vasatı ve Bir Kakografi Temizliği Denemesi”, Birikim, sayı 331, Kasım 2016, s. 104-120. Berrak bir özet için ayrıca bkz. İlker Belek, Sağlığın Politik Ekonomisi: Sosyal Devletin Çöküşü, İstanbul: Yazılama, 2016, s. 156-162.  

[4] Verili bir sektör olarak sağlığın, kamu otoritesinin gözetimini gerektirmesi şeklindeki saptama yadırgatıcı olabilir. O nedenle biraz açmak gerekir. Örnekse, sosyal güvenlik sistemine devletin veya kamu otoritesinin katkısının gerekliliği, buna karşın Türkiye özelinde genel bütçeden sosyal güvenlik sistemlerine yapılan aktarmaların mümkün olduğu kadar kısılması ve sosyal güvenliğin “finansman açığı” nedeniyle genel bütçe için yük kabul edilmesi gibi unsurların yol açtığı/açacağı problemlere ilişkin bir özet için bkz. Bağımsız Sosyal Bilimciler, IMF Gözetiminde On Uzun Yıl [1998-2008], İstanbul: Yordam Kitap, 2012, s. 92-97 ve s. 106-112. Sorunun kökenleri, sosyal güvenlik sisteminin maliyetinden öte, sisteme yapılan siyasi müdahalelerde, düşük beyan ve düşük tahsilatta, kayıt-dışı istihdamın yaygınlığında, hizmet sunumunun ticarileştirilmesi ve en önemlisi de sistemde biriken kaynakların kamu açıklarının finansmanı için kullanılmış olmasında aranmalıdır. Sosyal güvenlik alanında öngörülecek değişikliklerin, yapısal sorunların başında gelen işgücüne katılımın düşüklüğü, işgücü piyasasındaki yüksek kayıt-dışılık, işsizlik, gelir dağılımında eşitsizliklerin artması gibi olgularla birlikte değerlendirilmesi gerekir. Bu anlamda, özetle Türkiye’de sosyal güvenlik sisteminin sorunlarının başında, işgücüne katılımın düşüklüğü, işgücü piyasasındaki yüksek kayıt-dışılık ve işsizlik gelir. Burada, bir kamusal hak olarak “sağlık”, çoktan sırra kadem basmış durumdadır: Kapsam-dışı sağlık hizmetleri, sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları, “isteğe bağlı zorunlu katılım” çelişkisi, prim ödeme yükümlülüğü, sağlıkta özelleştirmenin finansman açısından sürdürülemezliği, kamu kaynaklarının özel sektöre aktarılacağı bir finansman modeli olarak devreye sokulan genel sağlık sigortası gibi başlıklar hesaba katıldığında, meselenin makroekonomik bir muhasebe olduğu kolaylıkla anlaşılır. Nitekim AKP hükümetlerinin yine IMF ve DB’nin önerileri doğrultusunda uygulamaya koyduğu Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın [SDP] Aile Hekimliği ve Sağlık İşletmeleri ayakları da Genel Sağlık Sigortası’na ilişkin düzenlemelerin ve sosyal güvenlik sistemindeki dönüşümün ayrılmaz parçalarıdır.  

[5] ABD başkanı Franklin D. Roosevelt tarafından, 1929 buhranındaki meşhur ekonomik bunalımdan hareketle, 1933 yılından başlayarak yürürlüğe sokulan ekonomi ağırlıklı reform programına verilen ad; Yeni Düzen.

[6] Uygarlıkların Grameri, çev. M. A. Kılıçbay, Ankara: İmge Kitabevi, 1996, s. 495-496. İşler, yazık ki Braudel’in öngördüğü veya umduğu gibi gitmedi: Kamuoyu düşüncesi ile resmî politika, kısacası kuvve ile fiil arasındaki çelişkilere rağmen, paradoksal biçimde sigorta ve ilaç şirketlerinin tekelci egemenliği, korkunç mali ve “hastalık”lı sonuçlara yol açsa bile, kurcalanmadan kaldı ve “kriz” kronikleşti. Noam Chomsky’nin 29 Mayıs 2005 tarihli şu aktüel metnine bakılabilir: “Olmayan Sosyal Güvenlik Krizi”, Müdahaleler içinde, çev. T. Doğan ve N. Ersoy, İstanbul: BGST, 2008, s. 158-162.

[7] Karşı Ateşler, çev. H. Yücel, İstanbul: YKY, 2006, s. 15 ve 124. 


biyopolitika sıhhileştirme sosyal güvenlik