Anasayfa > Güncel Yazılar > Bir “Tıp Felsefesi” İçin Derkenar (IV): Epistemoloji, Bunalım ve Çıkış

Bir “Tıp Felsefesi” İçin Derkenar (IV): Epistemoloji, Bunalım ve Çıkış

Özen B. Demir

10 Ağustos 2018

Tababet, en kestirme tarifiyle, birtakım imleri yahut göstergeleri (Eski Yunan'daki karşılığıyla semeia veya tekmeria) bir bağlam içine yerleştirerek anlamlandırma zanaatıdır. Bedensel gerçekliğe, bizatihi kendisini ifade edebileceği bir dil sunma çabasıdır. Bu doğrultuda tıbbi tezahürleri algılayıp saptamak kadar, onları uygun bir bağlam içine yerleştirerek yorumlamak da gerekir. Klinik pratikte her an karşımıza çıkan semptomatoloji, etiyoloji, zanaat deneyimi, öğreti veya teori, ezcümle tıbbın arşitektoniğini dokuyan “diyagnoz-prognoz-terapi” sacayağı… Bu birkaç önemli unsur, Helenistik döneme tarihlenen Dogmatik, Ampirik ve Metodik ekoller arasındaki ayrımları da şekillendirmişti. Aynı tartışma, pre-modern ve modern zamanlarda da başka isimlendirmeler ve felsefi tutumlar altında sürgit devam etti. Her halükarda işlerliğini sürdüren ve çoğu kere göz ardı edilen ise, epistemoloji problematikleri olmuştu. Açıklama ve nedensellik, kısacası “nedensel açıklama” üzerine düşünen filozofların veriminde bunun izlerini sürmek mümkündür. Ama onun da öncesinde, söz konusu problematik, belki de en görünür biçimiyle “klinik karar” ediminde kristalize olmakta. Stahl’ın De logico medica'sından (1702) bu yana tedavülde olan tıbbi mantık, Laplace'ın “korelasyon”u ile Pierre Louis'nin (Pierre-Charles-Alexandre Louis; 1787-1872) nümerik metodolojisinden bu yana bir daha çıkmamacasına gündeme oturan algoritmik muhakemeler ile kantitatif istatistik yordamları, standardize ve randomize-kontrollü klinik deneyler (RCT), prosedürel tanılama süreçleri ve Bayes teoremi, kanıta dayalı tıp (EBM), o arada dramatik bir dönüşüme uğrayan hasta-hekim ilişkisi, mikrobiyolojik ve moleküler-genetik buluşlarla indirgemecilik (reductionism) ile bütünselcilik (holism) arasına sıkışmış tartışmaların müzminleşmesi, Abraham Flexner'ın (1866-1959) 1910 yılındaki meşhur raporunun modern tıp eğitimindeki yankıları ve “biyomedikal model” bağlamında sıkça sözü edilen menfi sarsıntıları, 1877'de son hali verilmiş olan Henle-Koch postulatında somutlaşan indirgemecilik, sonrasında bunun Austin Bradford Hill (1897-1991) tarafından geliştirilmiş olan “Hill kriterleri” eliyle daha komplike bir hal alması, çoğul (polythetic) nedensel ilişkilere yaslanan çok-boyutlu hastalık antitelerini kuşatmak adına girişilen farklı nedensellik modelleri veya ağları, nedenselliğin doğasına ilişkin paradigmatik arayışlar ve bütün bunlarla ilgili çağdaş epidemiyolojik tartışmalar... Ne olursa olsun, Aristoteles, İbn Sînâ ve Bacon gibi önemli isimler eliyle “ampirik” tutumların klinik kültürde (modernite ile birlikte) galip geldiğini söylemek yanlış olmaz. Bu noktada bir rezerv konmalı: Belirli kırılmaları, ender kavşakları paranteze aldığımızda geçerlidir bu. 

Aristoteles'i hassaten zikretmenin sırasıdır: Tıp pratiğinde deneyciliğin (empiricism) esaslı öncülerindendir. Tıp pratiğini doğaüstü atıflarından modern gözlemsel (observational) karakterine, kısacası spekülatif yaklaşımlardan uygulamalı disiplin olma tanımına taşımıştır. Sözgelimi, Galen ve İbn Sînâ gibi sık anılan takipçileri dışında, İngiliz fizyolog William Harvey'in (1578-1657) de Aristoteles'in açtığı yolun (çembersel/sirküler hareket) yolcusu olduğu sık söylenir. Özetle, varmak istediğim nokta şu olacaktır: Rasyonalistlerin epistemolojik temkininin ve de bilginin kaynağı ile belirlenim kazanması üzerine duydukları şüphenin tıbbın tarihsel serüveninde elenmesinin, doğal olarak epistemolojik açmazların da ötelenmesine yol açtığını iddia etmek mübalağa olmayacaktır. Bu, aynı zamanda Canguilhem-Foucault hattının sorunsallaştırdığı normalizasyon süreçlerinin de tıbbın kendiliğinden ideolojisi içinde soğurulmasının da nedenlerindendir; bilhassa psikiyatrik söylemin, tam da bu yönüyle oldukça öğretici bir laboratuvar olduğu isabetle gösterilmiştir. Böylece nesnel görünümlü olduğu halde alabildiğine değer-yüklü önermeleri ile verili bir aksiyolojinin, adı anılmayacak kadar standart ve genelgeçer kılınmış bir epistemoloji içinde eritilerek nasıl da doğallaştırıldığı ortaya konmuştur. Buna karşılık tababet, yıllar geçtikçe bedenin diline olan hâkimiyetini (her iki anlamıyla da) artırıyor. Ne ki bu, epistemoloji meselesini ortadan kaldırmaya yetmediği gibi, bilakis daha da semizletiyor. Buna, bilgi küresinin yüzeyi genişledikçe, kürenin temas halinde olduğu bilinmezliğin de artması olgusu ile özetlenebilecek “cehalet paradoksu” da denilebilir. Nitekim Stephen Kern'in, o özgün eseri Nedenselliğin Kültürel Tarihi'nde (2004) çok farklı alanlardan örnekleyerek açımladığı asal tema, “özgüllük-belirsizlik diyalektiği” olarak zikrettiği ilkeydi. Buna göre olguların nedenlerine ilişkin bilgimiz çoğaldıkça ve spesifikleştikçe, karşı karşıya kalınan belirsizlik de o denli artıyordu. Bu da sonu gelmez bir  çeşitlilik, karmaşıklık ve olasılığa denk düşüyordu. Gerçekten de tekrarın, özdeşliğin ve bir-örnek olmanın olanaksızlığı, klinik çalışmanın özünü oluşturur. Bu olgu, hastanın “biricikliğine” (peculiarity veya particularity), kısacası hasta-merkezli veya kişiye-özel klinik pratiğe köprüler kurar. Nitekim günümüzde Kanıta Dayalı Tıp ve genomik/proteomik rüzgârıyla savrulduğumuz yer tam da orasıdır. Öte yandan bir de insan organizmasının “sıradanlığı” olgusu vardır. Bu ıskalandığında, büsbütün emprisist bir sapma baş gösterir. Pozitivizan bir körlük, sağlığı tasallut altına alır. Oysaki bütüne ilişkin ferahfeza bir ufku ıskalamamak da gerekir.

Evet, hastayı merkeze alan ve tekil özgüllükleri önemseyen tababet teklifinin önemi saklıdır. Ancak kendisiyle barışılması gereken bir bedensel sıradanlık ve türsel ortaklaşma da yadsınamazcasına ortadadır. Bu da, daha kapsamlı bir çerçeveyi, bir tür kalıp (pattern) arayışını zorunlu kılar. Zira aksi halde bir “toplumsal tıp” olanağını hiçleştirmiş oluruz. Hippokrates'in de tenkit ettiği Knidos okulunun tedaviyi merkeze alan yaklaşımını, hastalıkları tek tek irdeleme (monografi) çabasını ve nozografik takıntılarını anımsayabiliriz. Şöyle yazmıştı: “Knidos'tan Görüşler adlı kitabın yazarlarından bazıları her rahatsızlığın çok farklı yollarla kendini ortaya koyabildiğini biliyorlardı; fakat hastalıkların tümünü tek tek yazmaya çalıştıklarında hata yaptılar. [B]ir rahatsızlığın her formuna aynı ad verilmediğinde, bu hastalık farklı bir hastalıkmış gibi ortaya çıkar.” Öyle ki Knidos, tam da bu emprisist vurgusuyla, çağcıl biyomedikal modelin öncülü sayılabilir.

Diğer taraftan, rasyonalizm dendiğinde, bu, 17. asırdaki klasik tartışmaları yeniden keşfe koyulmak demek değildir. Buradaki rasyonalizm, elbette ki Aydınlanma sonrası bir içeriğe sahip olarak kullanılmaktadır. Belki Fransız tarihsel epistemoloji geleneğine referansla kullanıldığının da altı çizilmelidir. Bu noktada kastımız, Bachelard'ın yeni bilimsel zihin/tin dediği şeye denk düşen “super-rasyonalizm” olabilir. Arka planı muhayyile bileşimleriyle şekillenen bir poetik bilinçten söz ediyordu o. Esasında niyeti, bir ilişkiler ağına gönderme yapmaktı. Anımsayalım ki Canguilhem de “vital rasyonalist” olarak lanse edilmişti. Bu da, Lévi-Strauss'ta karşımıza çıkan haliyle, duyu(m)-algı ve akıl arasında bir senteze açılan bir olanaktı.

Kaldı ki, son tahlilde bir zanaat olan tababete dair dışsal-felsefi bir çerçevelemeye girişmek, ayakları yere basmayan bir çabadır aynı zamanda; senkretik ve anakronik olma tehlikesini barındırır. Zira klinisyenliğin özünde pratik kaygı yatmaktadır. Tıbbın temel meselesi, utilitaryen bir pratisyenliği rafine etmek ve o arada insancıllığı ıskalamamaktan ibarettir. Tam da bu yüzden tıbbın epistemolojik tarihine bakış atan isimler arasında bir uzlaşma yoktur; tarihsel serüvende emprisizmin mi, yoksa rasyonalizmin mi galebe çaldığı (ki bu ekollerin kesişim noktaları da saklıdır) ancak spekülatif bir düzlemde kalakalır. Nitekim Mayo Clinic dergisinde 2013-2014 yıllarında, tam da dışsal tasnifleri ve yapay antagonizmaları aşan bir senteze varma yolunda bir dizi metin yayınlanmıştı ve nitekim ben de burada esasen kendi müktesebatım elverdiğince bir retrospektif spekülasyon icra ediyorum. Bunu yaparken de rasyonalizmin teori veya grand anlatı yanlısı, gözlemi ve deneyimi öteleyen, tikel olguları dışlayan anlamından ziyade, onu klasik karşılığıyla, üstenci ve hükümran-buyurgan olana, dışsal otoriteye, dogmatik olana mesafelenmesiyle öne çıkarmayı yeğliyorum. Ampirisizmi ise, Hippokrates'in Helenistik periyotta Bergamalı Galen tarafından saptırılması süreciyle özdeşleştirmeyi seçiyorum.

Bir bakıma, tıp özelinde hangi geleneğin [rasyonalizm veya ampirisizm] galip geldiği tartışmasını sürdürmek lüzumsuz da addedilebilir (ve haklıdır). Velev ki, felsefe tarihine baktığımızda da, rasyonalist ve ampirisist ayrımının net ve belirgin olmadığı gerçeğini masaya koymamız gerekir. Leibniz veya Kant örnekleri düşünülebilir. O halde bu gibi tasniflere ilişkin olarak, reel bir ayrımdan veya antagonizmalardan ziyade “okuma” biçimlerinden bahsedilebilir ancak. Medikal düzleme geldiğimizde, her ikisinin de aynı anda mevcudiyetinden söz edebiliriz. Deneyim ve gözlem ile spekülatif çaba kol kola gider. Hippokrates'in tıp tanımında da bunu yakalayabiliriz: “Tıp, hastanın hastalığını tamamıyla geçirmek, daha şiddetli hastalıkları hafifletmek ve tıpta her şeyin mümkün olmadığını bilerek hastalığın çoktan galip geldiği vakaları üstlenmeyi kabul etmemektir.”

Dahası, hekimlerin hastalığı veya bedensel süreçleri açıklama modelleri de, bizatihi hastalığı nasıl teşhis ettikleri ve bu esnada kullandıkları yöntemlere ilişkindir. Pratikte sınanır ve yaklaşım algoritması da pratiğe göre kurgulanır. Veriler ve pratik-ampirik doğrular arasında rasyonel bir ilişki kurulabilir veya kurulamaz; zorunlu koşul değildir bu. Ne olursa olsun, ilgisiz ve hatta çelişik gibi görünebilen uygulamalar, kendi bağlamlarında işe yarıyordur.

Bununla birlikte, söz konusu epistemolojik spekülasyonların anlamlı ve ikna edici bir zemine sahip olmayışını yeniden Hippokrates’e dönerek açımlayabiliriz: Retrospektif değerlendirildiğinde, onun için uygun düşen sıfat, belki de “ampiriko-rasyonel” olabilir. Gerçekten de Herakleitos gibi, onu da kategorize etmek veya bir tanımsal çerçeveye tastamam oturtmak güçtür. Diğer taraftan, tarihsel konturlarını da çizmek gerekir. Öyle ki o, Atinalı devlet adamı Perikles'in zamanına tarihlenen bir periyodun kutupyıldızlarından bir tanesidir: Öteki büyük ve öncü isimlerle, yani coğrafyada Strabon, tarihte Herodot, felsefede Sokrates, mimaride/heykelde Pheidias ile çağdaştır.

Hippokrates’i bir çerçeveye oturtmanın güçlüğü, yine tam da onun filozofik iddiasının olmayışındandır. Eski Tıp Üzerine'de, “bir postulattan yola çıkarak sanatta [tekhnê; tıp] yaptıkları araştırmalarda yeni bir yöntemi benimseyenlerin teorisi”ni eleştirirken, “hipotetik argümanları tercih ederek sanatı basit bir ‘postulat’ meselesine indirgeyenlerin varsayımlarına dayanarak tedavi etmelerine” karşı şaşkınlığını gizleyemez: “Tıp konusunda konuşmak veya yazmak için daha önce gösterilen çabaların hepsinde yazarlar argümanlarında kendilerince bazı postulalar ortaya atmış, insanların yakalandıkları hastalıkları ve ölüm nedenlerini dar bir kapsama indirgemişlerdir.” Yine, Pre-Sokratiklerin insanın ve evrenin doğasına ilişkin yükledikleri “töz”leri nafile bulur (İnsan Doğası Üzerine):

“Ben insanın hava, ateş, su, toprak veya bedenini açıkça oluşturan herhangi bir şey olduğunu öne sürmeyeceğim; tartışmaktan hoşlananlara kalsın bu meseleler. [...] Hepsi teori geliştirip aynı sonuca varıyor, her şeyin temeli olan tek bir töz bulunduğunu öne sürüyor; ama ona farklı adlar veriyorlar: Biri onun hava, diğeri ateş, öbürü su, bir başkası ise toprak olduğunda ısrar ediyor. Her biri kendi görüşünü destekleyen argümanlar ve kanıtlar ekliyor; fakat bunların hiçbiri bir anlam ifade etmiyor.”

Yine, şunu söylüyordu: “Doğa hakkında yazan Empedokles'in ve diğerlerinin yazılarında görülebileceği gibi, bu kişilerin söylemi felsefeye eğilim gösterir; bu kişiler insanın kökenlerini ve hangi maddeden yaratıldığını tartışırlar.” Sunduğu reçete ise, yalnızca doğa ile yüzleşmek ve onu kavramaya çalışmaktır; bunun yolu da “tıp sanatı”ndan geçmektedir. Tıbbın felsefeden kopuşunu Hippokrates'e tarihlendirebilsek bile, bu, tıp pratiğine içkin bir yaşam felsefesi geliştirme çabasından bizi men etmez. Zira bu, haddizatında bir erdem olarak saymamız gereken düşünümselliğin (reflexivity) gereğidir.

Nitekim bütün bunlar, esasında tababetin “bilimsel” ve “teknik” yönlerine ait felsefi tartışma gündemleridir. Bir bakıma zanaatkârın mesaisidir. Bir de “antropolojik” (demekten hoşlandığım) bir yüzey vardır ki, netameli olduğu kadar keyifli motifleri de içerisinde barındırır. Klinisyenliğin mütemmim cüzüdür. Olmazsa olmazıdır. Değil mi ki Nietzsche, 1878’de şöyle bir ihtar geçiyordu: “Bir hekimin zihinsel güçlerinin en yüksek noktasında olmasının sebebi, sadece en son ve yeni yöntemleri beceriyle uygulaması ya da teşhis koyan hekimlerin ünlü yöntemleriyle, belirtilerden yola çıkarak sebeplere kolayca ulaşması değildir artık.” Bu bahiste varılması gereken antropolojik nokta ise, hasta-hekim ilişkisinin “fenomenal metafiziği”dir. Bu olanak görmezden gelindiğinde yahut hakkı yeterince verilmediğinde, yaşamın salt biyolojik boyutu ile ilgilenen, onu da Kartezyen ve mekanik düzleme hapseden, potansiyel kapasitelerini törpüleyen, hayatta kalmayı temel kıstas sayan, ölümlülüğü/sonluluğu hasımlaştırarak canlılığı sayısal değişkenlere indirgeyen bir yüzeysellik kol gezer. Hal böyleyken Ivan Illich de, haklı olarak, “tıp kurumunun denetlenemeyen bir otorite olarak, sağlığa bir ‘mühendislik modeli’ olarak yaklaştığı için insanların kendi insanî zaafları, incinebilirlikleri ve biriciklikleriyle, kişisel ve özerk bir biçimde baş etme potansiyellerini yok ettiğini”, hastalıkların mekanik bir arızadan ibaret görülmeye başlandığını kaydeder. Nihayet İngilizce gündelik dilde “ampirik”in bir anlamı da “şarlatan/mütetabbib” olarak sözlüklerde yerini alır...

Tıp, belki de tanımı gereği yaşamı savunur, olumlar ve bu yönüyle bir pozitiflik biçiminde işler. Hastalık ve sağlık hallerinin metafiziği ve canlılık felsefesi de, günün sonunda tıp özelinde (“nasıl” sorusu eşliğinde) etik bir mesele olarak karşımıza çıkar. Hem êthos (kişi, karakter), hem de ethos (huy, alışkanlık) karşılığıyla düşünebiliriz bunu. Bu da, o ezeli “klinik karar verme” süreçlerinde karşımıza çıkar: Bir şeyi yapıp yapmamaya veya şu değil de bu eyleme girişmeye karar vermek. Bu da onun ahlâk ile olan bağını açığa çıkarır. Basitçe, hekimin kendi işini sorgulayabildiği vicdani ve öznel bir zemindir. Ancak çoktan piyasalaşmış ve metalaşmış cari neoliberal sağlık sisteminde hekimlerin üzerindeki dışsal basıncın bu denli artmış olması otomatikman ahlâksızlaşmayı da beraberinde getirmektedir; çünkü özgürlük ve özerklik ortadan kalktığında, bir “ahlâk”tan da söz edemez hale geliriz. Pazar ekonomisinde performans, ölçme-değerlendirme ve kontrol-denetim mekanizmalarının korkunç hükümranlığı, “insan(lık) onuru” kavramının da içini boşaltmış olur. Hekimlik de böylece kadim aurasını yitirir. Kendi iradesini veya inisiyatifini kullanamayan hekim, verdiği kararların sonucuna katlanmayı göze alma erdeminden uzaklaştıkça, büsbütün mekanikleş(tiril)miş bir zanaatın içine hapsolmuş olur ve tükenir.

Bir tekmil “beden felsefesi” yahut “tıp felsefesi” hekimlerin veya zanaatın birincil iştigali olmayabilir. Fakat bütün yaşamsal ve nitel boyutlarıyla hasta-hekim ilişkisinin göz kırptığı olanaklar eşelenmelidir. Aksi halde kapı, Molière'in Le Médecin volant (Hekim Uçtu, 1645), Le Médecin malgré lui (Zoraki Hekim, 1666), Monsieur de Pourceaugnac (1669) yahut da Le Malade imaginaire (Hastalık Hastası, 1673) eserlerinde ironi ve hicivle istihza ettiği dramatik figürlere çıkar. Anımsanırsa, orada Ortodoks ve kibirli yönelimlerin toplumsal parodisi icra edilir. Bu yapılırken, kimileyin bilge şifacıyla (majisyen veya inisiye aktörler, asklepiadlar) bir kontrast kurulur. Profesyoneller ile sıradan insanlar (lay people) arasındaki fark da gündeme getirilir; böylelikle medikal jargon kumkumalığı ve akademik seçkincilik topa tutulmuş olur. Her halükarda karşımızda duran, gülünç ve güvenilmez doktor tiplemeleridir. Tayin edildikleri veya içine düştükleri sosyal roller çerçevesinde kifayetsizce bocalayıp dururlar…

Her şeye rağmen, gene de, diskurun şehvetine karşı uyanık olmalı: Ahlâkın sözümona bilimselleştirilmiş bir etik uğruna kurban edildiği, etiğin ise salt pratik/uygulamalı versiyonunun tedavülde olduğu, değerin “değişim değeri”nden ibaret sayıldığı, yaşamın ve varlığın şiirinin metaya tahvil edilerek kıskaca alındığı, toplumsal-simgesel anlam toprağının erozyona uğradığı, dünyanın esrarengiz sırrının pul pul döküldüğü, ontosun khrematos ile ikame edildiği, yine logosun derinliğinden yalınkat lojiye ve kozmos düşüncesinden salt ölçülebilir-biçilebilir olana, yani yer kaplayan “res extensa”ya geçildiği, metafizik çabanın kayıplara karıştığı, klasik anlamda ontolojinin çöktüğü, kapitalistleşme ve metalaşma ile birlikte insanın büsbütün işlevsel değerlere indirgendiği bunca yıkıcı bir dekadans atmosferinde ne kadar mümkün ise.


epistemoloji tababet